Smluvní ujednání
DOPLŇKOVÉ POJISTNÉ PODMÍNKY
pro úrazové pojištění
ČLÁNEK 1
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
1. Úrazové pojištění je upraveno příslušnými ustanoveními Všeobecných
pojistných podmínek HVP, a.s., obecná část pro obnosová pojištění, těmito
Doplňkovými pojistnými podmínkami pro úrazové pojištění (dále jen
„DPPÚ“), smluvními ujednáními a ustanoveními pojistné smlouvy.
2. Tyto DPPÚ jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy.
3. Úrazové pojištění nebo připojištění sjednané dle těchto DPPÚ je pojištěním
obnosovým.
ČLÁNEK 2
PŘEDMĚT A ROZSAH POJIŠTĚNÍ
1. Toto úrazové pojištění se sjednává pro případ přechodného nebo trvalého
tělesného poškození nebo smrti pojištěných osob úrazem.
2. Pojištění lze sjednat pro případ:
a. smrti následkem úrazu,
b. trvalých následků úrazu,
c. doby nezbytného léčení tělesného poškození vzniklého následkem
úrazu,
d. pracovní či jiné neschopnosti, dále jen “denní odškodné".
3. Současně s pojištěním smrti následkem úrazu lze alternativně sjednat
pojištění pro případ:
a. trvalých následků úrazu,
b. doby nezbytného léčení tělesného poškození vzniklého následkem úrazu
nebo denní odškodné, popřípadě
c. všechny tři druhy pojištění současně.
4. S pojištěním odškodnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození
nelze sjednat denní odškodné.
5. V pojistné smlouvě lze sjednat i jiné úrazové riziko než je uvedeno v
předchozích odstavcích tohoto článku a dohodnout jiné podmínky pro
pojistné plnění a rozsah pojištění. Pokud takové pojištění není upraveno
zvláštními předpisy, platí pro ně ta ustanovení VPPO a těchto DPPÚ, která
jsou mu povahou a účelem nejbližší.
6. Výběr pojistných rizik dohodnou účastníci v pojistné smlouvě.
ČLÁNEK 3
ROZSAH ÚRAZOVÉHO PŘIPOJIŠTĚNÍK
ŽIVOTNÍM POJIŠTĚNÍM
1. Je-li sjednán druh P01 - připojištění pojištěného pro případ úrazu,
pojištěním jsou kryty ve sjednaném rozsahu pracovní a mimopracovní
činnosti z příslušné rizikové skupiny. Sazby pojistného závisí na rizikovosti
pojištěné činnosti. Je-li sjednán druh P02 - připojištění dítěte pro případ
úrazu, jedná se o pojištění života nebo zdraví pojištěného dítěte pro případ
úrazu, které utrpí při jakékoliv činnosti. Je-li sjednán druh P03 -
připojištění pojištěného pro případ úrazu při pracovní činnosti, pojištěním
jsou kryty ve sjednaném rozsahu pracovní činnosti z příslušné rizikové
skupiny. Sazby pojistného závisí na rizikovosti pojištěné činnosti a jsou
stanoveny podle rizikové skupiny té činnosti, která spadá do rizikové
skupiny vyššího stupně.
2. Je-li sjednáno úrazové pojištění typu A, je připojištěn pro případ úrazu život
nebo zdraví pojištěného nebo pojištěného dítěte proti těmto rizikům:
a. smrt následkem úrazu (dále jen smrt úrazem),
b. trvalé následky úrazu (dále jen trvalé následky),
c. doba nezbytného léčení následků úrazu (dále jen doba nezbytného
léčení),
3. Je-li sjednáno úrazové připojištění typu B, je připojištěn pro případ úrazu
život nebo zdraví pojištěného nebo pojištěného dítěte proti těmto rizikům:
a. smrt úrazem
b. trvalé následky
4. Připojištění se sjednává na pojistnou dobu shodnou s pojistnou dobou
životního pojištění.
ČLÁNEK 4
ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ OSOB DOPRAVOVANÝCH
MOTOROVÝM VOZIDLEM
1. V případě úrazového pojištění osob dopravovaných motorovým vozidlem se
pojištění vztahuje na všechny nejmenované osoby po právu dopravované
motorovým vozidlem uvedeným v pojistné smlouvě (dále jen „pojištěné
vozidlo") a osobu, která vozidlo řídí (dále jen „řidič“).
2. V případě úrazového pojištění osob dopravovaných motorovým vozidlem
jsou podklady pro výpočet pojistného uvedeny v pojistné smlouvě. Výše
pojistného závisí na druhu pojištěného motorového vozidla a na zvoleném
násobku základní pojistné částky. Pro případ použití motorového vozidla k
provádění podnikatelské činnosti nebo jiné výdělečné činnosti, se zvyšuje
pojistné podle výše rizika.
3. Území a místo pojištění je shodné s rozsahem sjednaného havarijního
pojištění motorových vozidel.
4. Toto pojištění se vztahuje na úrazy, které utrpí pojištěný:
· při uvádění motoru pojištěného vozidla do chodu bezprostředně před
započetím jízdy,
· při nastupování nebo vystupování z pojištěného vozidla uvedeného v
pojistné smlouvě,
· při dopravní nehodě nebo při havárii pojištěného vozidla,
· při krátkodobých zastávkách pojištěného vozidla, pokud k úrazu
dopravované osoby dojde v tomto vozidle nebo jeho blízkosti, a to na
silniční komunikaci,
· při odstraňování běžných poruch pojištěného vozidla, vzniklých během
jízdy.
ČLÁNEK 5
ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ CIZINCŮ
1. Toto úrazové pojištění se sjednává pro případ doby nezbytného léčení
tělesného poškození vzniklého následkem úrazu, trvalých následků úrazu a
smrti následkem úrazu. Pojištěny jsou osoby, které jsou pojištěny
dlouhodobým smluvním zdravotním pojištěním u Pojišťovny Všeobecné
zdravotní pojišťovny, a.s.
2. Pojištěná rizika spolu se sjednanými výšemi pojistných částek a podklady
pro výpočet pojistného jsou uvedena v pojistné smlouvě. Pojistná částka
tvoří základ pro výpočet pojistného a vyjadřuje horní hranici plnění v
případě, že nastane pojistná událost specifikovaná v odst. 1 tohoto článku.
3. Pojištění se týká pouze pojistných událostí, které nastanou na území České
republiky.
4. Pojistné je jednorázovým pojistným. Pojistné krytí začíná dne sjednaného
jako počátek pojištění, nejdříve však dnem zaplacení pojistného. Je-li
provedena hotovostní platba pojistného, je dnem zaplacení pojistného den
složení celé částky pojistného pojistníkem v hotovosti ve prospěch
pojistitele. Je-li provedena bezhotovostní platba pojistného, je dnem
zaplacení pojistného den připsání celé částky pojistného na účet pojistitele.
5. Výpověď musí být doručena pojistiteli nejdéle před stanoveným počátkem
pojištění. Pojistiteli v tom případě náleží stornovací poplatek ve výši 20%
pojistného.
ČLÁNEK 6
MÍSTO POJIŠTĚNÍ
Území a místo pojištění, na kterém došlo k pojistné události, není pojištěním
omezeno, není-li v těchto DPPÚ nebo v pojistné smlouvě uvedeno jinak.
ČLÁNEK 7
VÝKLAD POJMŮ
1. Výklad ustanovení pojistné smlouvy, jakož i všechny právní poměry z
VPPO a z těchto DPPÚ vyplývající, se řídí právem České republiky. V
pojistné smlouvě a v každém ujednání, které bude do těchto DPPÚ
včleněno, budou následující slova a výrazy mít význam, který je jim v tomto
článku přiřazen, ledaže by z kontextu vyplynulo něco jiného.
2. Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní
tělesné síly, nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání
soukromého pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození
zdraví nebo smrt.
3. Působením zevních sil rozumíme i neočekávané a nepřerušené působení
vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření (s výjimkou
jaderného), elektrického proudu a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a
látek imunotoxických), jímž bylo pojištěnému během trvání pojištění
způsobeno tělesné poškození nebo smrt. Úrazem nejsou infekční nemoci,
srdeční infarkt a mozková mrtvice, a to i když se dostavily jako následky
úrazu.
4. Pracovním úrazem je tělesná újma, kterou pojištěný utrpěl při plnění
pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním; pracovním úrazem není
úraz, který se pojištěnému přihodil na cestě do zaměstnání a zpět.
5. Pracovní činností rozumíme činnost, která je vykonávána na základě
pracovněprávního vztahu mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem.
6. Ztrátou končetiny se rozumí fyzické oddělení končetiny nebo její části,
pokud je spojena s její trvalou a nezvratnou ztrátou a použitelností.
7. Pozemními komunikacemi se pro účely tohoto pojištění rozumí dálnice,
silnice, místní komunikace a účelové komunikace (zák. č. 13/1997 Sb., o
pozemních komunikacích § 2 odst. 2, písm. a, b, c, d ).
8. Motorovým vozidlem se rozumí každé vozidlo, kterému byla přidělena
registrační značka (nebo prozatímní registrační značka u vozidel bez
přidělení RZ) a které má oprávnění na pozemních komunikacích.
ČLÁNEK 8
POJISTNÉ A RIZIKOVÉ SKUPINY
Sazby pojistného závisí mimo jiné na rizikovosti pojištěné činnosti a jsou
stanoveny podle rizikové skupiny té činnosti, která spadá do rizikové skupiny
vyššího stupně. Riziková skupina je soubor pracovních, zájmových a sportovních
činností se srovnatelným rizikem, tyto činnosti jsou rozděleny do tří rizikových
T.Č.: ŽP/2/2005 2
skupin. Výše pojistného se řídí podle zařazení pojištěného do příslušné rizikové
skupiny:
1. riziková skupina
Osoby, které vykonávají administrativní, řídící, duševní činnost, osoby pracující
v kultuře, zdravotnictví, státní správě, pojišťovnictví, bankovnictví nebo v
odvětví, kde není vyvíjena náročná fyzická činnost.
Jedná se např. o školníky, pracovníky úklidu, prodavače, techniky, domovníky,
pracovníky hotelové správy, švadleny, krejčí, kadeřnice, kosmetičky, maséry,
celníky, dispečery, recepční, mechaniky, pracovníky ve stravování apod.
Sport: šachy, kuželky, kulečník, golf, ZRTV, pěší turistika a stolní tenis.
2. riziková skupina
Osoby pracující ve výrobním odvětví nebo manuálně. Jedná se např. o pracující
v zemědělství, lesnictví, dopravě, strojírenství, stavebnictví, energetice, dolech,
tunelech, těžebním průmyslu, potravinářském průmyslu; zejména o dělníky,
pomocné síly, pracovníky povrchových dolů, vrátné, poštovní doručovatele,
výběrčí peněžních částek, exekutory, členy záchranné jednotky - dobrovolné
hasiče, řidiče z povolání apod.
Sport: osoby provozující sport v rámci tělovýchovných organizací, organizací s
brannou, soutěžní nebo závodní činností. Nepatří sem sportovní činnost v
nejvyšších soutěžích a sportovních odvětvích v rizikové skupině 3 a sporty a
činnosti uvedené ve výlukách v čl. 11 a 16.
3. riziková skupina
Skupina s velkou pravděpodobností rizika úrazu. Jedná se např. o profesionální
hasiče, osoby pracující v hlubinných dolech, koksárnách, chemickém průmyslu,
záchranáře, pracovníky horské záchranné služby, členy osobní ochrany a
pracovníky bezpečnostních agentur, zkušební a tovární jezdce, pracovníky
s pracemi ve výškách nad 5 m a studnaře.
Sport: osoby provozující organizovaně hokej, fotbal, basketbal, rekreační
potápění, ragby, házenou, jezdecké závody na koních, sjezdové lyžování,
vzpírání a nejvyšší organizované soutěže mimo profesionálních sportovců.
ČLÁNEK 9
ZÁNIK ÚRAZOVÉHO POJIŠTĚNÍ A PŘIPOJIŠTĚNÍ
1. Úrazové pojištění zaniká v důsledku smrti pojištěného. Úrazové připojištění
zaniká v důsledku smrti připojištěné osoby.
2. Pokud je úrazové pojištění za běžné pojistné sjednáno jako připojištění v
jedné pojistné smlouvě se životním pojištěním, u kterého je doba placení
pojistného kratší než pojistná doba, zanikne úrazové pojištění uplynutím
doby placení pojistného, není-li dohodnuto jinak.
3. V případě životního pojištění při úmrtí pojištěného během pojistné doby, na
kterou je sjednáno životní pojištění s pevnou dobou výplaty, je pojistník (či
nástupce jeho práv a povinností z této smlouvy) zproštěn od placení
pojistného za úrazové připojištění dítěte a toto připojištění trvá až do
uplynutí sjednané pojistné doby. Nejedná-li se o životní pojištění s pevnou
dobou výplaty, končí úrazové připojištění dítěte během pojistné doby smrtí
pojištěného životním pojištěním nebo uplynutím pojistné doby.
Jestliže u životního pojištění s pevnou dobou výplaty s připojištěním dítěte
zvolí pojistník na konci pojistné doby místo jednorázové výplaty měsíční
důchod vyplácený po určitou dobu, nevztahuje se na dobu, po kterou bude
vyplácen důchod, úrazové připojištění dítěte.
4. V případě úrazového pojištění osob dopravovaných motorovým vozidlem
pojištění kromě důvodů zániku podle čl. 7 VPPO zaniká rovněž zničením
motorového vozidla během trvání pojištění, trvalým vyřazením vozidla z
evidence motorových vozidel nebo tím, že odpadla možnost vzniku pojistné
události. Jestliže je úrazové pojištění součástí pojistné smlouvy pro havarijní
pojištění motorových vozidel, úrazové pojištění zanikne nejpozději v den
zániku havarijního pojištění motorového vozidla.
ČLÁNEK 10
POJISTNÁ UDÁLOST
1. Pojistnou událostí v úrazovém pojištění je úraz pojištěného.
2. Za vznik úrazu se považuje okamžik, kdy došlo k náhlému, krátkodobému a
násilnému působení zevních vlivů, které způsobily poškození zdraví nebo
smrt pojištěného.
3. Pro vznik práva na plnění v případě smrti následkem úrazu je rozhodující
okamžik vzniku úrazu, v jehož důsledku nastala smrt.
4. Pro účely tohoto pojištění se považuje úraz za zhojený (vyléčený) a tělesné
poškození způsobené úrazem za ustálené v den uvedený ve zprávě
ošetřujícího lékaře nebo zdravotní dokumentaci úrazu. Plnění určuje
pojistitel na základě lékařské zprávy, popřípadě zdravotní dokumentace
týkající se úrazu pojištěného, prohlídky pojištěného příslušným odborným
lékařem a po případné konzultaci se svým posudkovým lékařem. V případě
sporu je pro účely pojistného plnění rozhodné stanovisko pověřeného
zdravotního zařízení pojistitele.
ČLÁNEK 11
RIZIKA VYLOUČENÁ Z POJIŠTĚNÍ
1. Pojištění nezakládá právo na pojistné plnění v případě, že:
a. tělesné poškození nebo smrt, nastala přede dnem uvedeným v pojistné
smlouvě jako počátek pojištění,
b. tělesné poškození nastalo do 8. dne od data počátku pojištění,
c. následkem úrazu jsou infekční nemoci, srdeční infarkt, mozková
mrtvice a jiné než tělesné poškození,
d. pojistník nebo pojištěný nesplní informační povinnost podle čl. 12
těchto DPPÚ a čl. 4 a 5 VPPO,
e. příčinou pojistné události byla skutečnost (např. nemoc, tělesná vada
atp.), kterou pojištěný při uzavírání pojistné smlouvy pojistiteli vědomě
zatajil,
f. pojištěný byl v souvislosti s pojistnou událostí pravomocně odsouzen
pro trestný čin dle § 250a trestního zákona (pojistný podvod )
g. pojištěný utrpěl úraz ve stavu vylučujícím způsobilost, který si přivodil
úmyslně požitím nebo aplikací alkoholického nápoje, psychotropní
nebo jiné návykové látky ovlivňující jeho rozpoznávací nebo ovládací
schopnost,
h. újma na zdraví nebo smrt pojištěného vznikla následkem nebo v
souvislosti s transplantační, replantační, plastickou popř. jinou operací,
úkonem či léčením, provedeným po zhojení a ustálení tělesného
poškození za účelem zmírnění handicapu, způsobeného úrazem,
i. k poškození zdraví, úrazu nebo smrti pojištěného úrazem došlo:
· při aktivní profesionální sportovní činnosti a při přípravě na tuto
činnost; pokud není v pojistné smlouvě stanoveno jinak, nevztahuje
se pojištění na sportovní činnost profesionálních sportovců. Za
profesionálního sportovce se považuje fyzická osoba (i nezletilá),
která má uzavřenou profesionální smlouvu a pobírá v rámci činnosti
dle této smlouvy zdanitelný příjem,
· při vysoce rizikové sportovní aktivitě nebo při přípravě na tuto
činnost a při sportovní nebo zábavní činnosti spojené s vysokým
nebezpečím – zejména při potápění (kromě rekreačního), horolezectví
včetně vysokohorské turistiky, jakýchkoliv motorových sportech,
extrémních a adrenalinových sportech (např. bungee jumping, BASE
jumping, jízda na závodních člunech), při výkonu plně kontaktního
sportu (boxu a obdobných druhů),
· při cestě nebo letu jakýmkoliv leteckým prostředkem, kromě případů,
kdy pojištěný cestuje osobní leteckou linkou na stanovené trase
podle stanoveného letového pořádku a při řízení letadla,
· při létání s bezmotorovými letadly, větroni s pomocným motorem,
ultralehkými letadly, při závěsném létání, paraglidingu, parasailingu,
létání v balónech a vzducholodích, při seskocích a letech s padákem z
letadel i výšin,
· při skocích, letech a akrobacii na lyžích, jízdě na závodních bobech,
závodních skibobech a závodních saních, skialpinismu, lyžování a
jízdě na snowboardu a kibobech mimo vyznačené tratě, případně na
vyznačených tratích mimo určenou dobu provozu, při jízdě na
sněžných a vodních skútrech, snowraftingu, raftingu a canyoningu,
· při výpravách a expedicích do míst s extrémními klimatickými nebo
přírodními podmínkami, do zeměpisně odlehlých míst nebo do
rozsáhlých neosídlených oblastí (pouště, polární oblasti, apod.),
· při výkonu funkce pilota nebo jiného člena posádky letadla či
vrtulníku, pyrotechnika, profesionálního potápěče, jeskyňáře,
kaskadéra, krotitele šelem, při artistické a námořnické činnosti,
· při službě v jakýchkoliv ozbrojených silách a k úrazům vojáků nebo
policistů při jejich služebním pobytu v zahraničí, kam byli vysláni na
základě rozhodnutí vlády nebo Parlamentu České republiky.
2. Pojištění se nevztahuje na přechodné nebo trvalé tělesné poškození nebo
smrt pojištěného úrazem, pokud přímo nebo nepřímo vyplývají z
následujících příčin :
a. pohlavní choroba,
b. hepatitida, AIDS (syndrom získaného selhání imunity), ARC (AIDS
Related Complex) a jejich následky, ať byly tyto choroby jakkoliv
získány či pojmenovány,
c. psychická porucha nebo porucha vědomí (vlivem alkoholu, léků, drog,
srdečním infarktem, mozkovou příhodou, epileptickým záchvatem,
cukrovkou apod.),
d. radiace nebo radioaktivní zamoření půdy, vzduchu, vody nebo jiných
věcí,
e. záměrné vystavení se výjimečnému riziku úrazu,
f. výtržnost nebo rvačka, kterou pojištěný vyvolal nebo se jí zúčastnil,
g. dobrovolná účast při jakémkoliv porušení práva a zákona.
3. V případě úrazového pojištění osob dopravovaných motorovým vozidlem se
pojištění kromě ostatních výluk nevztahuje na:
· úraz osoby, která řídila motorové vozidlo (řidič) bez předepsaného
řidičského oprávnění a úraz osoby dopravované tímto vozidlem, pokud
věděly, nebo vědět měly, že řidič příslušné řidičské oprávnění nemá,
· úrazy osob, dopravovaných na místech vozidla, která nejsou určena k
dopravě osob jako např. blatníky, kapota, přívěs, prostor pro přepravu
nákladu, atp.,
· úrazy pojištěného při účasti na rychlostních závodech a na závodech s
rychlostní vložkou, včetně tréninku a veškeré jiné vrcholové sportovní
činnosti a přípravě na tuto činnost,
· úrazy při provádění typových zkoušek rychlosti, brzd, zvratu a stability
vozidla, dojezdu s největší rychlostí, atp.,
T.Č.: ŽP/2/2005 3
· úrazy při použití motorového vozidla k jinému účelu, než ke kterému
bylo výrobcem určeno,
· úrazy při používání motorového vozidla k jinému účelu než k dopravě
osob a nákladu.
4. Z úrazového pojištění dítěte pojistitel neplní za úrazy, které pojištěné dítě
utrpí po dovršení 15 let věku při provozování jakéhokoliv druhu bojového
umění nebo při tréninku nebo výkonu sportu, který dítě provozuje jako
aktivní účastník organizovaných soutěží s výjimkou aerobiku, atletiky,
badmintonu, bowlingu, curlingu, golfu, jachtingu, kanoistiky, krasobruslení,
kulturistiky, kuželek, lukostřelby, minigolfu, moderní gymnastiky,
orientačního běhu, paint ballu, petange, plavání, stolního tenisu, šipek,
tenisu, turistiky, veslování, šachů a závodního tance.
5. Pojistitel neposkytne pojistné plnění denního odškodného (za léčení úrazu)
kromě výluk uvedených v odstavcích 1-3 tohoto článku, též
a. zemře-li pojištěný do jednoho měsíce ode dne úrazu nebo
b. je-li pojištěný uznán dočasně práce neschopným a přitom pobývá
· v zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikománie a hráčské nebo jiné
závislosti, v psychiatrických léčebnách a v jiných zdravotnických
zařízeních i v důsledku psychiatrického nebo psychologického
nálezu,
· v lázeňských léčebnách, ozdravovnách a ústavech, kromě těch
případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou
součástí léčení úrazu a pojistitel s tímto léčebným pobytem vyjádřil
předem písemný souhlas.
6. V pojistné smlouvě lze ujednat další výluky z pojištění.
ČLÁNEK 12
POVINNOSTI POJISTNÍKA, POJIŠTĚNÉHO A
OPRÁVNĚNÉ OSOBY
1. Vedle povinností stanovených zákonem a VPPO je podmínkou vzniku práva
na plnění z pojištění, že:
a. pojištěný bez zbytečného prodlení předloží pojistiteli (nebo jím
pověřeným osobám) na jeho žádost k nahlédnutí svou zdravotní
dokumentaci a umožní mu pořídit si pro účely pojištění z této
dokumentace kopie; to platí též, jde-li o změnu pojištění a vyřizování
práv vzniklých pojištěnému z pojistné události,
b. ten, kdo má právo na pojistné plnění a žádá je, je povinen neprodleně
pojistiteli na tiskopisu „Hlášení pojistné události“ ohlásit, že pojistná
událost nastala a písemně požádat pojistitele o výplatu pojistného
plnění; v případě smrti pojištěného je povinen k žádosti přiložit pojistku
(nebo ji předložit při osobní návštěvě), „Úmrtní list“ nebo jeho úředně
ověřenou kopii (ověření může provést pojistitel), „List o ohledání
mrtvého“ a v případě potřeby pojistitele podrobnou zprávu lékaře, který
zemřelého naposledy léčil, nebo pokud se takové léčení neuskutečnilo,
jiné lékařské nebo úřední osvědčení. Osvědčení musí obsahovat příčinu
smrti, počátek a průběh smrtelného onemocnění pojištěného nebo bližší
okolnosti jeho smrti.
2. Dále je povinen podat pravdivé vysvětlení a předložit pojistiteli doklady
potřebné ke zjištění okolností rozhodných pro posouzení nároků na plnění z
pojištění a jeho výše; to se týká rovněž informací o způsobu a době léčení
úrazu; jestliže pojištěný nemohl uvedeným povinnostem ze zdravotních
důvodů dostát, a to ani prostřednictvím svého zmocněnce, povinnost
uloženou v tomto ustanovení neporušil.
3. V případě pochybností je povinností pojištěného nebo oprávněné osoby
prokázat pojistiteli, že k úrazu došlo.
4. Je-li pojistníkem zaměstnavatel, podnikatel nebo právnická osoba, je její
vyjádření k nastalé pojistné události na tiskopisu pojistitele ”Hlášení
pojistné události” bezpodmínečně nutné.
5. V případě úrazového pojištění osob dopravovaných motorovým vozidlem
jsou pojištěný a pojistník povinni:
a. v případě, že pojistná událost nebude doložena relací Policie České
republiky, je pojištěný povinen potvrdit na tiskopise pojistitele osobě,
která uplatňuje nárok na plnění z tohoto pojištění, že k pojistné události
došlo,
b. pokud dojde v době trvání pojištění ke změně v osobě vlastníka či
podílového spoluvlastníka motorového vozidla, je pojistník povinen
změnu oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu. Zánik nebo přechod
úrazového pojištění na nového vlastníka se řídí havarijním pojištěním
motorového vozidla,
c. pokud dojde během trvání pojištění ke změně účelu používání
motorového vozidla (změna provozované činnosti, počtu sedadel,
apod.), je pojistník povinen nahlásit tuto změnu pojistiteli do jednoho
týdne od data změny. Pokud tak pojistník neučiní, je pojistitel
oprávněn uplatnit vůči pojištěnému při výplatě pojistného plnění
podpojištění snížením pojistného plnění.
ČLÁNEK 13
PRÁVA A POVINNOSTI POJISTITELE
1. Vedle povinností stanovených zákonem a VPPO má pojistitel dále tyto
povinnosti:
a. projednat s pojištěným výsledky šetření nutného ke zjištění rozsahu a
výše pojistného plnění nebo mu je bez zbytečného odkladu sdělit,
b. umožnit pojištěnému nahlédnutí do podkladů, které pojistitel soustředil
v průběhu šetření a pořídit si jejich kopii.
2. Pojistitel je oprávněn přezkoumávat poúrazový zdravotní stav pojištěného, a
to na základě zpráv o úrazu od ošetřujícího lékaře a zdravotnických
zařízení, ve kterých se pojištěný po úrazu léčil, popřípadě lékaře, kterého
pojistitel určí.
3. Pojistitel si vyhrazuje právo prověřit předložené dokumenty, stejně tak i
právo požadovat znalecké posudky odborníků. Pojistitel je též oprávněn
složité pojistné události konzultovat nebo zasílat k odbornému posouzení a
to ještě před poskytnutím plnění z pojistné smlouvy.
ČLÁNEK 14
POJISTNÁ ČÁSTKA
1. Pojistná částka pro pojištěné riziko je dohodnutá finanční částka udávající
maximální výši, do které je pojistitel povinen pojištěnému, pojištěnému
dítěti či oprávněné osobě plnit v případě pojistné události.
2. Při smrti úrazem se oprávněné osobě plní ve výši sjednané pojistné částky
pro toto riziko. V pojištění případě trvalých následků a doby nezbytného
léčení se plní příslušné procento ze sjednané pojistné částky pro tato rizika,
nejvýše však tato pojistná částka. Právo na plnění pro případ plnění za trvalé
následky a dobu nezbytného léčení má pojištěný nebo pojištěné dítě. Nejsouli
pojištěný nebo pojištěné dítě způsobilí k právním úkonům, plní pojistitel
jejich zákonnému zástupci.
3. U životního pojištění je v případě smrti úrazem oprávněnou osobou z
úrazového připojištění pojištěného osoba totožná s oprávněnou osobou pro
sjednané životní pojištění. V případě smrti dítěte úrazem je z úrazového
připojištění dítěte oprávněnou osobou osoba pojištěná společně s dítětem
v pojistné smlouvě životního pojištění (ne případné další připojištěné děti).
Není-li jí, pak tohoto práva nabývají osoby dle čl. 17 odst. 6 a 7 VPPO.
ČLÁNEK 15
POJISTNÉ PLNĚNÍ A JEHO VÝŠE
1. Pojistitel je povinen plnit za pojistné události, ke kterým došlo v době od
počátku úrazového pojištění do okamžiku jeho zániku, a to maximálně do
výše sjednané pojistné částky.
2. Výši pojistného plnění určuje pojistitel na základě lékařské zprávy,
popřípadě zdravotní dokumentace týkající se úrazu pojištěného podle zásad
uvedených v tomto článku a podle „Oceňovacích tabulek pro likvidaci
pojistných událostí z úrazového pojištění“ (dále jen „oceňovací tabulky“)
platných v době vzniku pojistné události.
3. Plnění se určuje podle oceňovací tabulky, a to ve výši tolika procent pojistné
částky, kolik procent tato tabulka uvádí pro jednotlivá tělesná poškození.
Stanoví-li oceňovací tabulka procentní rozpětí, určí se výše pojistného
plnění tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo plnění povaze a rozsahu
tělesného poškození, které bylo pojištěnému úrazem způsobeno.
4. Pojistitel je oprávněn doplňovat a měnit oceňovací tabulky v závislosti na
vývoji lékařské vědy a praxe. Pojistník i pojištěný mají právo do
oceňovacích tabulek u pojistitele nahlížet.
5. Pojistitel poskytne – v závislosti na ujednání v pojistné smlouvě –
následující pojistné plnění:
a. za smrt následkem úrazu,
b. za trvalé následky úrazu,
c. za dobu nezbytného léčení ,
d. denní odškodné za léčení úrazu.
6. Je-li k životnímu pojištění sjednáno úrazové připojištění typu A, plní
pojistitel v tomto rozsahu:
a. za smrt úrazem dohodnutou pojistnou částku,
b. za trvalé následky procentuální částku z dohodnuté pojistné částky, a to
na základě lékařského ocenění dle oceňovacích tabulek B,
c. za dobu nezbytného léčení procentuální částkou z dohodnuté pojistné
částky, a to na základě lékařského ocenění dle oceňovacích tabulek A.
7. Je-li k životnímu pojištění sjednáno úrazové připojištění typu B, plní
pojistitel v tomto rozsahu:
a. za smrt úrazem dohodnutou pojistnou částku,
b. za trvalé následky procentuální částku z dohodnuté pojistné částky, a to
na základě lékařského ocenění dle oceňovacích tabulek B.
8. Za dobu trvání úrazového pojištění a připojištění však pojistitel vyplatí
prostřednictvím pojistných plnění z těchto pojištění a připojištění nejvýše
pojistnou částku sjednanou za trvalé následky úrazu.
9. V případě, že pojištěný požaduje kontrolní vyšetření, je povinen nést
náklady tohoto vyšetření. Pokud na základě kontrolního vyšetření pojistitel
poskytne další plnění, náklady na kontrolní vyšetření pojištěnému vrátí.
10. Nebylo-li dohodnuto v pojistné smlouvě jinak, vztahuje se pojištění na
úrazy pojištěného, ke kterým dojde při jakékoliv činnosti, s výjimkou výluk
uvedených v čl. 11, 15 a 16. Zda se pojištění vztahuje na všechny druhy
plnění nebo jen na některé z nich, je rozhodující obsah pojistné smlouvy,
VPPO a DPPÚ.
11. Plnění za smrt následkem úrazu:
a. zemře-li pojištěný následkem úrazu, který vznikl v době trvání
pojištění, nejpozději však do jednoho roku ode dne úrazu, je pojistitel
povinen vyplatit pojistnou částku pro případ smrti následkem úrazu
tomu, komu smrtí pojištěného vzniklo právo na plnění.,
T.Č.: ŽP/2/2005 4
b. zemře-li pojištěný následkem úrazu a pojistitel již plnil za trvalé
následky tohoto úrazu, je povinen vyplatit jen případný rozdíl mezi
pojistnou částkou pro případ smrti následkem úrazu a částkou již
vyplacenou.
12. Plnění za trvalé následky úrazu:
a. zanechal-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel z
pojistné částky tolik procent, kolika procentům odpovídá podle
oceňovací tabulky rozsah trvalých následků po jejich ustálení a v
případě, že se trvalé následky úrazu neustálily do tří let ode dne úrazu,
kolika procentům odpovídá jejich stav ke konci této lhůty. Stanoví-li
oceňovací tabulka pro trvalé následky úrazu procentní rozpětí, určí
pojistitel výši pojistného plnění tak, aby v rámci daného rozpětí
odpovídala povaze a rozsahu tělesného poškození způsobeného
úrazem,
b. nemůže-li pojistitel plnit podle předchozího odstavce proto, že trvalé
následky úrazu nejsou po uplynutí šesti měsíců ode dne úrazu ještě
ustáleny, avšak je již známo, jaký bude jejich minimální rozsah, je
povinen poskytnout pojištěnému na jeho písemné požádání přiměřenou
zálohu,
c. rozsah trvalých následků a výši pojistného plnění určuje pojistitel na
základě lékařské zprávy, popřípadě zdravotní dokumentace týkající se
úrazu pojištěného, prohlídky pojištěného příslušným odborným lékařem
a po případné konzultaci se svým posudkovým lékařem podle zásad
uvedených v tomto článku a podle oceňovací tabulky,
d. týkají-li se trvalé následky úrazu částí těla nebo orgánů, které byly
poškozeny již před úrazem, sníží pojistitel pojistné plnění o tolik
procent, kolika procentům odpovídá rozsah předcházejícího poškození
stanovený též podle oceňovací tabulky pro trvalé následky úrazu,
e. jestliže před výplatou plnění za trvalé následky úrazu pojištěný zemře,
nikoliv však na následky tohoto úrazu, vyplatí pojistitel pojistné plnění
tomu, komu smrtí pojištěného vzniklo právo na pojistné plnění. Nejvýše
však pojistitel v tomto případě vyplatí plnění odpovídající pojistné
částce, dohodnuté v pojistné smlouvě pro případ smrti následkem úrazu,
f. bylo-li jediným úrazem pojištěnému způsobeno několik trvalých
následků různého druhu, hodnotí se celkové trvalé následky součtem
procent pro jednotlivé trvalé následky. Týkají-li se však jednotlivé
následky téhož údu, orgánu nebo jejich částí, hodnotí se jako celek, a
to nejvýše procentem, stanoveným v oceňovací tabulce pro
anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného údu, orgánu nebo jeho
části,
g. pojistitel je povinen vyplatit za trvalé následky úrazu způsobené jedním
úrazovým dějem nejvýše 100 % pojistné částky, a to i v případě, kdy
součet procent pro jednotlivé následky hranici 100 % překročí.
13. Plnění za dobu nezbytného léčení:
a. dojde-li k úrazu pojištěného a doba, která je podle poznatků lékařské
vědy obvykle potřebná ke zhojení nebo ustálení tělesného poškození
způsobeného úrazem je delší než 14 dní, je pojistitel povinen vyplatit z
pojistné částky tolik procent, kolika procentům podle oceňovacích
tabulek odpovídá průměrná doba nezbytného léčení tohoto tělesného
poškození. Dobu nezbytného léčení stanoví ošetřující lékař,
b. podle přiměřené doby nezbytného léčení je pojistitel povinen plnit také
tehdy, jestliže tato doba přesáhne dobu nezbytného léčení vlastního
tělesného poškození způsobeného úrazem, a to:
a. v případě uvedeném v tomto článku, odst. 16, písm. a), b) a d) o
více než čtyři týdny,
b. pro celkový zdravotní stav pojištěného, který nemá povahu nemoci,
o více než čtyři týdny,
c. není-li tělesné poškození, které bylo pojištěnému úrazem způsobeno,
uvedeno v oceňovacích tabulkách, určí se výše plnění podle doby
nezbytného léčení, která je přiměřená povaze a rozsahu tohoto
tělesného poškození. V těchto případech je pojistitel povinen plnit
tehdy, je-li přiměřená doba nezbytného léčení delší než dva týdny,
d. za dobu nezbytného léčení není pojistitel povinen plnit, zemře-li
pojištěný do jednoho měsíce od úrazu,
e. pojistitel je povinen plnit za průměrnou dobu nezbytného léčení,
popřípadě za přiměřenou dobu nezbytného léčení, nejvýše za dobu
jednoho roku,
f. je-li několik tělesných poškození způsobených jedním úrazem, pojistitel
plní pouze za nejvýše hodnocené tělesné poškození,
g. dojde-li v době léčení tělesného poškození k dalším úrazu pojištěného,
plní pojistitel za tělesné poškození způsobené novým úrazem nezávisle
na pojistném plnění za tělesné poškození způsobené předchozím
úrazem,
h. za infrakce, fisury, odlomení hran kostí a malých úlomků s úponem
vazu nebo svalu, za subperiostální zlomeniny a odloučení epifyz
(epifyseolysy) plní pojistitel v rozsahu uvedeném v oceňovací tabulce
pro neúplné zlomeniny. Není-li neúplná zlomenina v oceňovací tabulce
uvedena, plní pojistitel ve výši jedné poloviny hodnocení za příslušnou
zlomeninu,
i. je-li v oceňovací tabulce u příslušného tělesného poškození uveden
určitý požadavek (pracovní neschopnost, způsob léčení aj.), je jeho
splnění ze strany pojištěného podmínkou pro poskytnutí pojistného
plnění v uvedené výši. Není-li požadavek splněn, pojistitel pojistné
plnění neposkytne, popř. jej poskytne v nižší výši. Podrobnosti stanoví
oceňovací tabulka,
j. v pojistné smlouvě lze dohodnout, že pojistitel bude namísto plnění za
dobu nezbytného léčení plnit za čas pracovní neschopnosti. V takovém
případě výše plnění za každý pojištěný den pracovní neschopnosti bude
ujednána v pojistné smlouvě.
14. Plnění denního odškodného za léčení úrazu:
a. za dobu pracovní či jiné neschopnosti pojištěného následkem pojistné
události (úrazu), poskytne pojistitel denní odškodné. Právo na výplatu
denního odškodného vznikne, dosáhne-li doba léčení alespoň 29 dní,
pokud není v pojistné smlouvě uvedeno jinak,
b. pojistitel začne vyplácet částku denního odškodného za léčení úrazu
zpětně od prvního dne léčení. Plnění poskytuje po dobu stanovenou
ošetřujícím lékařem pro léčení úrazu, nejvýše však po dobu uvedenou
pro příslušnou diagnózu v tabulce denního odškodného, nejdéle však po
dobu 1 roku,
c. v odůvodněných případech pojistitel může přihlédnout k výrazně delší
skutečné délce pracovní neschopnosti než je omezení uvedené v tabulce
denního odškodného a odškodnění zvýšit nad tuto hranici při výrazných
komplikacích,
d. výši denního odškodného za léčení úrazu dojednají účastníci v pojistné
smlouvě.
15. Plnění za plnou invaliditu následkem úrazu:
a. pojistitel poskytne toto pojistné plnění, stane-li se pojištěný plně
invalidním výlučně v důsledku úrazu, k němuž došlo během trvání
pojištění, pokud plná invalidita vznikla nejpozději do tří let ode dne
úrazu,
b. pojištěný prokazuje plnou invaliditu způsobem uvedeným ve VPPO čl.
13. Ten, komu vznikne právo na výplatu důchodu, je povinen pojistiteli
předložit doklady, potřebné pro výplatu důchodu, které pojistitel
požaduje, podrobit se na vyzvání pojistitele lékařské prohlídce a
oznámit písemně změny mající vliv na výplatu důchodu. Dokud tyto
povinnosti nejsou splněny, pojistitel s výplatou důchodu nezačne,
popřípadě vyplácení důchodu až do jejich splnění pozastaví,
c. je-li pojistné plnění za plnou invaliditu poskytováno formou důchodu,
vznikne první nárok na výplatu invalidního důchodu od prvního dne
kalendářního měsíce následujícího po dni, od kterého byl plný invalidní
důchod podle zákona o důchodovém pojištění přiznán, ne však dříve,
než od prvního dne kalendářního měsíce následujícího po dni, ve kterém
příslušný orgán rozhodl o přiznání plného invalidního důchodu.
Pojištěný má nárok na výplatu invalidního důchodu po dobu trvání plné
invalidity, nejdéle však do konce kalendářního měsíce, který předchází
výročnímu dni počátku výplaty invalidního důchodu v roce, v němž
pojištěný dosáhne věku 65 let, pokud nebylo v pojistné smlouvě
dohodnuto jinak.
16. Pojistitel je povinen poskytnout pojistné plnění i za újmy na zdraví, které
byly pojištěnému způsobeny:
a. nemocí, vzniklou výlučně následkem úrazu,
b. zhoršením následků úrazu nemocí, jíž pojištěný trpěl před úrazem,
c. místním hnisáním po vniknutí choroboplodných zárodků do rány
způsobené úrazem a nákazou tetanem při úrazu,
d. diagnostickými, léčebnými a preventivními zákroky, provedenými za
účelem léčení následků úrazu.
17. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění za:
a. vznik a zhoršení kýl (hernií), nádorů všeho druhu a původu, bércových
vředů, diabetických gangrén, za vznik a zhoršení aseptických zánětů
pochev šlachových, úponů svalových, tíhových váčků, epikondylitid,
výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy, náhlé
příhody cévní a amoce sítnice,
b. újmy na zdraví, jejichž přímou nebo nepřímou příčinou byla duševní
porucha nebo porucha chování pojištěného (diagnózy F00 až F99 podle
mezinárodní statistické klasifikace nemocí) nebo porucha vědomí
vlivem srdečního infarktu, mozkové příhody nebo cukrovky,
c. kolapsy, epileptické nebo jiné záchvaty a křeče, které zachvátí celé tělo,
pokud nevznikly výlučně následkem úrazu,
d. újmy na zdraví pojištěného vzniklé v souvislosti s těhotenstvím,
umělým přerušením těhotenství, potratem nebo porodem,
e. infekční nemoci, i když byly přeneseny v důsledku úrazu,
f. pracovní úrazy a nemoci z povolání, pokud nemají povahu úrazu podle
čl. 7, odst. 2 a 3,
g. následky diagnostických, léčebných a preventivních zákroků, které
nebyly za účelem léčení následků úrazu,
h. zhoršení nebo projevení se nemoci v důsledku úrazu,
i. smrt pojištěného nebo újmy na zdraví vzniklé v důsledku opakovaného
nebo déletrvajícího působení jaderného záření při práci v uranových
dolech, jaderných elektrárnách a při práci s azbestem,
j. smrt pojištěného nebo újmy na zdraví vzniklé v důsledku úmyslného
sebepoškození nebo pokusu o něj, sebevraždy nebo pokusu o
sebevraždu, nebo následkem zranění záměrně způsobeného pojištěnému
na základě jeho požadavku jakoukoli osobou nebo osobami, bez
T.Č.: ŽP/2/2005 5
ohledu na duševní stav pojištěného ve všech případech uvedených
v tomto odstavci a
k. choroby nebo nemoci jakéhokoli druhu nebo následek fyzického nebo
psychického postižení způsobeného v důsledku příčin uvedených pod
písm. j) tohoto článku.
ČLÁNEK 16
OMEZENÍ POJISTNÉHO PLNĚNÍ
1. Vedle důvodů stanovených právními předpisy a VPPO je pojistitel oprávněn
snížit až na jednu polovinu pojistné plnění také v případě:
a. jestliže pojištěný utrpěl úraz ve stavu vylučujícím způsobilost, který si z
nedbalosti přivodil požitím nebo aplikací alkoholického nápoje,
psychotropní nebo jiné návykové látky nebo přípravků obsahujících
návykové látky ovlivňující jeho rozpoznávací nebo ovládací schopnost;
je-li pojištěnou osobou řidič, je pojistitel oprávněn plnění odmítnout.
Měl-li však takový úraz za následek smrt pojištěného, sníží pojistitel
plnění jen tehdy, jestliže k tomuto úrazu došlo v souvislosti s jednáním
pojištěného, jímž jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt. To
neplatí, pokud látky podle věty prvé obsahovaly léky, které pojištěný
užil způsobem předepsaným pojištěnému lékařem, a pokud nebyl
lékařem nebo výrobcem léku upozorněn, že v době aplikace těchto léků
nelze vykonávat činnost, v jejímž důsledku došlo k úrazu,
b. úrazového pojištění osob dopravovaných motorovým vozidlem jestliže
pojištěný při dopravní nehodě nebo havárii pojištěného vozidla nebyl
připoután bezpečnostním pásem, který byl výrobcem pevně zabudován
na sedadlech vozidla,
c. v případě úrazu způsobeného zjevným přeceněním vlastních tělesných
sil, schopností a znalostí, eventuálně nedbalostí,
d. při vědomém porušení VPPO nebo těchto DPPÚ, které mělo podstatný
vliv na zvětšení rozsahu následků pojistné události (např. včasné
nevyhledání lékaře, nepravdivé ohlášení pojistné události atp.).
2. Došlo-li k úrazu při sportovní činnosti, které se pojištěný (i když byl
zařazen do příslušné rizikové skupiny) nebo pojištěné dítě (pokud není
riziko vyloučeno podle čl. 11) zúčastnil/o nebo při přípravě na ni a
sportovní činnost měla úroveň národní reprezentace, I. ligy nebo soutěží
s mezinárodní účastí s výjimkou šachistů a hasičů, sníží pojistitel pojistné
plnění o polovinu.
ČLÁNEK 17
PODPOJIŠTĚNÍ A PŘEPOJIŠTĚNÍ
1. Pokud dojde během doby trvání pojištění ke změně povolání nebo
vykonávané zájmové či sportovní činnosti a pojistník tuto změnu do doby
vzniku pojistné události nenahlásil, snižuje se výše pojistného plnění
pojistitele v poměru sjednaného pojistného uvedeného v pojistné smlouvě
k pojistnému vypočtenému na základě nových rizikových skutečností.
2. Bez ohledu na to, při jaké činnosti k úrazu došlo, pojistitel nebude pojistné
plnění zvyšovat, jestliže pojištěný již nevykonával povolání nebo sport ve
vyšší rizikové skupině a platil vyšší pojistné než měl platit, a tuto změnu
nenahlásil. Přeplacené pojistné se nevrací.
3. V případě úrazového pojištění osob dopravovaných motorovým vozidlem,
jestliže pojištěné vozidlo použilo více osob než je počet sedadel
instalovaných výrobcem ve vozidle, snižuje se pojistné plnění pro každou
jednotlivou osobu v poměru počtu sedadel k počtu osob tímto vozidlem
dopravovaných.
ČLÁNEK 18
POSKYTOVÁNÍ INFORMACÍ
1. Zájemci (osobě, která má zájem o uzavření pojistné smlouvy s pojistitelem)
musí být před uzavřením pojistné smlouvy oznámeny informace uvedené v
§ 66 zák. o pojistné smlouvě a pojistníkovi musí být během trvání této
smlouvy oznamovány informace uvedené v § 67 zák. o pojistné smlouvě.
2. Informace podle odst. 1 musí být oznamovány jasným a přesným
způsobem, písemně a v českém jazyce. Tyto informace mohou být
poskytnuty i v jiném než v českém jazyce. Za překlad do jiného jazyka je
pojistitel oprávněn účtovat poplatek dle Přehledu poplatků.
ČLÁNEK 19
VYŘIZOVÁNÍ STÍŽNOSTÍ
Písemné stížnosti pojistníků, pojištěných, oprávněných osob nebo zájemců
přijímá ústředí pojistitele. Stížnosti je možno zasílat na adresu pojistitele.
Pojistitel každou stížnost prošetří a stěžovateli písemně odpoví do 15 dnů od
doručení stížnosti. Nebude-li z objektivních důvodů možné stížnost v této lhůtě
vyřídit, bude stěžovatel písemně informován o důvodech, proč se tak stalo.
Podáním stížnosti pojistiteli není dotčeno právo obrátit se se stížností na
Ministerstvo financí České republiky.
ČLÁNEK 20
ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ
1. Od všech ustanovení těchto DPPÚ se lze odchýlit v pojistné smlouvě.
2. Tyto DPPÚ nabývají účinnosti dnem 1. ledna 2005 a jsou součástí těch
pojistných smluv, které se na ně výslovně odvolávají a ke kterým jsou
připojeny.